Ipnosi in paziente con carcinoma del pancreas metastatico (caso clinico)

Ipnosi in paziente con carcinoma del pancreas metastatico  (caso clinico)

Davide Corvi

Cure palliative, Gruppo Don Gnocchi Monza

davidecorvi@gmail.com 

Settembre 2022

RIASSUNTO: Scopo del seguente report è mostrare un caso clinico in cui sono state applicate tecniche ipnotiche per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva in una paziente affetta da carcinoma del pancreas allo stadio avanzato.

INTRODUZIONE:

Diverse analisi e studi hanno mostrato il ruolo promettente dell’ipnosi nel controllo di molti sintomi disturbanti nei pazienti neoplastici (1, 2, 3, 4). Considerata la molteplicità e la variabilità delle definizioni della parola ipnosi ci limiteremo a selezionare quella semplice e onnicomprensiva utilizzata da Montgomery (4): “L'ipnosi è un accordo tra una persona designata come ipnotista e una persona designata come cliente o paziente mirato a partecipare a una tecnica psicoterapeutica basata sulla somministrazione da parte dell’ipnotista di suggestioni volte a indurre cambiamenti nelle sensazioni, percezioni, cognizioni, affetto, umore o comportamenti.” Giuseppe Regaldo, analizzando l’operato di molti validi ipnotisti ha classificato strategie ed algoritmi di induzione ipnotica (5) allo scopo di sviluppare un metodo di ipnosi medica rapida che permettesse la massima efficacia nel minor tempo possibile, tenendo conto delle necessità del personale sanitario di ottimizzare le tempistiche di intervento. Tale metodica è stata battezzata R.A.P. (dalle iniziali di “ratifica appena possibile” data l’importanza della procedura di ratifica (5) nello sviluppare la coesione di intenti e la fiducia del soggetto nel proprio ipnotista). È riconosciuto da tutti gli esperti di terapia del dolore il ruolo centrale della componente emotiva e cognitiva nella modulazione del dolore. In cure palliative l’ansia, la paura dell’ignoto, la frustrazione di fronte alla perdita delle proprie consuete capacità e dei comuni piaceri quotidiani quali l’alimentazione, sono fattori che contribuiscono a creare un intreccio multifattoriale di sofferenze che hanno plurimi livelli di lettura. Curare un paziente terminale trascurandone la componente psichica è una strategia fallimentare, ed è pertanto necessario che il palliativista si munisca delle giuste competenze psicologiche e psichiatriche per fronteggiare questi aspetti. L’utilizzo della sola terapia farmacologica in molti casi non è sufficiente, sia per quanto riguarda i malati timorosi riguardo all’assunzione di farmaci, sia per i malati in cui il dolore sia aggravato da pensieri ansiogeni costanti, oppure nei casi in cui sia difficile ottenere un controllo sintomatico senza effetti collaterali disturbanti. In questa ottica, l’ipnosi, che secondo Franco Granone (6) si basa su un “monoideismo plastico”, sulla possibilità cioè di generare attraverso immagini mentali e corrette applicazioni dell’attenzione delle modifiche tangibili sia a livello soggettivo che a livello oggettivo del vissuto corporeo e mentale, mostra alcune caratteristiche altamente promettenti e difficilmente ottenibili con altre metodiche: 1) la possibilità di potenziare il rilassamento e l’analgesia in sinergismo con i farmaci; 2)la possibilità di indurre suggestioni di tranquillità e benessere con tecniche dissociative e mediante interventi sulla componente sub-cosciente della persona; 3)l’aspetto non trascurabile di una relazione più profonda tra terapeuta e paziente, una sorta di luogo meno freddo e distaccato rispetto alla formalità del comune colloquio medico, in cui è possibile suggerire atteggiamenti mentali di accettazione e tranquillità in modo molto più efficace rispetto ai possibili consigli dati fuori dalla trance (che rischiano di cadere nel vuoto, quando non di essere controproducenti e inappropriati). Il caso qui presentato è il primo di una serie di casi che intendo raccogliere e approfondire.

RACCOLTA DATI

I dati di ogni seduta ipnotica sono stati raccolti mediante la tabella riportata in fig.1, laddove le lettere utilizzate alla voce “tecnica induttiva” indicano le 5 componenti dell’acronimo BRICO, schema utilizzato da Regaldo (5) per riassumere alcune vie concentrative possibili da utilizzarsi all’induzione (Braccio: ottenere con opportune suggestioni flaccidità o levitazione a livello della muscolatura degli arti superiori, Respiro: focalizzazione dell’attenzione sul proprio respiro, Immagini: utilizzo dell’immaginazione per approfondire la trance e iniziare suggestioni di benessere, Collo: estensione del rilassamento ai muscoli del collo, Occhi: utilizzo di particolari movimenti oculari e/o palpebrali per facilitare il rilassamento). Regaldo distingue le abilità ipnotiche (rilassamento, levitazione, catalessi, analgesia lieve, recupero di ricordi etc…)  rilevabili in una percentuale molto alta di soggetti (80%), dai fenomeni ipnotici, che consistono in manifestazioni più potenti delle potenzialità ipnotiche, rilevabili nel 20% dei soggetti (anestesia totale, sonnambulismo, amnesia, allucinazioni etc…). Nella mia tabella ho riportato soprattutto alcune manifestazioni ipnotiche che possono essere indicative del livello di profondità raggiunto, senza mai ricercare veri fenomeni ipnotici,  non essendo indispensabili ai fini terapeutici. Le visite sono state effettuate a cadenza settimanale o bisettimanale, e sono tuttora in corso.

CASO CLINICO

C. M. è stata presa in carico dal nostro servizio di cure palliative nel febbraio 2021 per un adenocarcinoma del pancreas non operabile, mentre erano in corso cicli di chemioterapia. Paziente di 81 anni, in buone condizioni, ha una buona risposta alla chemioterapia, e dopo sei mesi viene dimessa dalle cure palliative per perfetta stabilità sintomatica. In questo periodo si è rilevato un trombo a livello del picc, che è stato rimosso. Nel maggio 2022 il figlio mi segnala il presentarsi di disturbi gastroenterici, per cui dopo averla visitata richiedo accertamenti strumentali (ecografia e tac) che mostrano un ingrandimento della lesione eteroproduttiva con un sospetto di carcinosi peritoneale, e la paziente viene pertanto nuovamente presa in carico.

Contestualmente inizia ad alimentarsi meno. Anche il tono dell’umore, che non era mai stato deflesso, in questa occasione inizia a peggiorare, mostrando anche, comprensibilmente, una componente ansiosa. C.M. ha una personalità lievemente introversa, e nel corso di questi mesi pur non essendo affatto loquace mi ha svelato due sue grandi passioni: i viaggi e il cibo. Tra le domande che più frequentemente mi pone ci sono quelle riguardanti questo o quell’alimento, mirate a sapere se può continuare a nutrirsi di questo o di quel piatto. E’ facile comprendere come l’inappetenza e l’immobilità, che già sono molto disturbanti per chiunque, abbiano su di lei un impatto molto elevato. Propongo alla paziente le sedute ipnotiche, presentandole come esercizi di rilassamento (ho timore che data l’età e alcune caratteristiche psicologiche la parola ipnosi possa suscitare resistenze). La paziente accetta. In concomitanza con l’uso dell’ipnosi è stata impostata anche una terapia farmacologica con citalopram e sporadico uso di midazolam. Per dolori addominali è stato applicato un cerotto di fentanil transdermico, molto efficace (solo saltuariamente integrato da boli di morfina sottocute). In occasione di un ulteriore peggioramento dell’iporessia decido di iniziare una nutrizione parenterale (7), mentre sintomi infettivi intercorrenti (probabile polmonite) vengono trattati con opportune terapie antibiotiche.

La prima seduta (30/5/22) viene effettuata principalmente per il senso di doloroso scoraggiamento. Simultaneamente alla seduta è stato somministrato midazolam 2,5mg prevedendo che senza un aiuto farmacologico il rilassamento risulterebbe molto più complesso da ottenere. La paziente mostra inizialmente una scarsa profondità ipnotica, indicata dal mancato rilassamento delle braccia, tuttavia presenta flutter palpebrale, una manifestazione rilevata in fase induttiva da molti ipnotisti, e riferisce al termine della seduta di sentirsi meglio e a tratti russa. Tutti i componenti dell’acronimo BRICO sono stati utilizzati per indurre.

La seconda seduta (03/08/22), in cui il sintomo pre-ipnosi era principalmente una disturbante pirosi da probabile reflusso gastroesofageo, con fastidiose secrezioni orofaringee, non presenta particolari degni di nota. Al termine la paziente riposa. Stessa cosa si può dire per la seduta del 5/8, dove però sono stati rilevati anche i dati NRS pre e post-ipnosi dei sintomi di “scoraggiamento” (da nrs5 a nrs4) e ansia (da nrs 5 a nrs2).

Nella seduta del 19/8 è stata utilizzata morfina per improvviso manifestarsi di dolore addominale durante la seduta.

Dopo la seduta del 26/08 si ha un calo dei sintomi ansioso depressivi da nrs 4-5 a nrs3. In concomitanza è stata impostata anche terapia a orari fissi con midazolam, rendendo difficoltoso attribuire il miglioramento alla sola ipnosi o al solo midazolam.

Il dato più interessante è l’evoluzione nel tempo dei sintomi ansioso depressivi, che nell’arco di 3 mesi si sono ridotti da una media di nrs4/5 a una media di nrs 2.

Contemporaneamente all’evoluzione migliorativa dei sintomi psicologici, abbiamo anche ottenuto la scomparsa di una tosse disturbante dopo 3 cicli antibiotici e uso di destrometorfano, la scomparsa dei sintomi da RGE mediante usuale terapia con gastroprotettori, bicarbonato, metoclopramide, simeticone.

La paziente vive allettata, con grave astenia degli arti ma non in completa immobilità. La sua preoccupazione principale, sulla quale è stata più volte rassicurata, è di non essere di peso ai familiari.

Spesso ci accoglie con un sorriso indecifrabile e nelle ultime due visite mediche non ha più manifestato il desiderio di sottoporsi agli esercizi ipnotici (8)

DISCUSSIONE

E’ difficile, se non impossibile, decifrare i rapporti causa-effetto tra i nostri interventi e le modifiche sintomatiche occorse. In particolare, osservando i sintomi prettamente psicologici, appare indecidibile se il calo di nrs sia dovuto a un’azione dei farmaci (citalopram in primis dato che negli ultimi 15 giorni l’uso di midazolam e morfina è divenuto sporadico), all’organizzazione familiare sempre più efficiente e amorevole (il figlio ha sospeso la propria attività lavorativa per accudire la madre), alla scomparsa dei sintomi fisici che sicuramente contribuivano ad abbassare il tono dell’umore o infine all’effetto delle suggestioni ipnotiche e alla loro prosecuzione in autoipnosi da parte della paziente.

Ricevere in uno stato di trance messaggi e visualizzazioni di tranquillità e benessere, di accettazione e di dissociazione della mente dagli aspetti corporei disturbanti, potrebbe aver influito sulla valutazione cognitiva ed emotiva della difficilissima situazione. Occorrono naturalmente studi ad hoc per testare questa ipotesi. Sono propenso tuttavia a smussare e contenere almeno in parte l’importanza della evidence based medicine per decidere se l’ipnosi sia o meno utile. Proverò ad esprimere il mio pensiero con una metafora. Per stabilire se sia opportuno dire “buongiorno” ai propri pazienti con un tono gentile dobbiamo forse aspettare che uno studio randomizzato ci dia il permesso? Come dimostrare che questo atteggiamento sia superiore a un approccio accigliato, professorale e taciturno? Fuor di metafora, i comportamenti che rendono positivo un intervento medico sono molteplici e comprendono una buona capacità relazionale, e tale capacità empatica e cordiale è già un farmaco. L’ipnosi in fondo è un ampliamento dell’orizzonte relazionale tra terapeuta e paziente, un ampliamento che non può essere dannoso se praticato con buon senso ed esperienza; non solo, oserei dire che non può che essere positivo, dato che indurre modifiche corporee nella direzione della tranquillità, far compiere esercizi immaginifici suggestivi, far “evadere” con tecniche dissociative, è anche (benché non solo) un ampliamento della gentilezza verso l’ammalato.

Voglio però chiudere con una precisazione prudenziale su questo specifico caso: a complicare l’analisi vi è infatti non solo la molteplicità di variabili ma anche la banale constatazione che non è sicuro che il paziente dica la verità sul proprio benessere. Una persona che non vuole pesare sugli altri potrebbe riferire un finto “nrs basso” per non far preoccupare, e lavorare di più, chi le sta intorno. Sarà compito del medico e dei parenti cercare di interpretare nel modo più preciso possibile i segnali non verbali di malessere.

FIg.1

Paziente: 

Patologia principale: 

Data prima induzione: 

Data odierna:

SINTOMI

SINTOMO	NRS pre-ipno	NRS post-ipno

FARMACI 

USATI:

NESSUNO
CRONICI
SIMULTANEI

TECNICA INDUTTIVA ODIERNA:

B
R
I
C
O
ALTRO
ANCORAGGIO

LIVELLO IPNOTICO

PARAMETRO	SI	NO
pesantezza
levitazione
flutter
dissociazione
fenomeni
soggettivo senso di calma/benessere	X (dorme)

COMMENTI DEL PAZIENTE:

NOTE: 

1. Wortzel J, Spiegel D. Hypnosis in Cancer Care. Am J Clin Hypn. 2017 Jul;60(1):4-17. doi: 10.1080/00029157.2017.1290577. PMID: 28557681.
2. Hayat Sine, Abderrahmane Achbani & Karim Filali (2022) The Effect of Hypnosis on the Intensity of Pain and Anxiety in Cancer Patients: A Systematic Review of Controlled Experimental Trials, Cancer Investigation, 40:3, 235-253, DOI: 10.1080/07357907.2021.1998520
3. Ginandes C. Staying the Course: Using Hypnosis to Help Cancer Patients Navigate Their Illness. Am J Clin Hypn. 2017 Jul;60(1):85-102. doi: 10.1080/00029157.2017.1316233. PMID: 28557677.
4. Montgomery, G.H., Schnur, J.B. and Kravits, K. (2013), Hypnosis for cancer care: Over 200 years young. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 63: 31-44. https://doi.org/10.3322/caac.21165
5. G. Regaldo Manuale di ipnosi medica rapida
6. Granone F, “Trattato di Ipnosi”, vol.I, UTET VI Edizione (ristampato in proprio dal CIICS), Torino 1989
7. Cotogni P, Stragliotto S, Ossola M, Collo A, Riso S, On Behalf Of The Intersociety Italian Working Group For Nutritional Support In Cancer. The Role of Nutritional Support for Cancer Patients in Palliative Care. Nutrients. 2021 Jan 22;13(2):306. doi: 10.3390/nu13020306. PMID: 33498997; PMCID: PMC7911232.
8. In realtà alcune settimane dopo la stesura di questo articolo, ha richiesto ancora una seduta di ipnosi, rifiutando di utilizzare farmaci per una sintomatologia ansiosa.