Sei modi di aggredire il dolore. Un caso clinico.

Il signor W., settant’anni, affetto da carcinoma della prostata con metastasi ossee, ha presentato fino a poche ore prima un buon controllo del dolore con fentanyl 100 microgrammi/ora e boli estemporanei di morfina da 20 mg. Al mio arrivo per la visita ordinaria, inaspettatamente lo trovo molto dolorante, NRS stimato 10, con gemiti di pena e richieste di aiuto continue e pressanti.

Subito somministro morfina 20 mg e midazolam 5 mg, seguiti da diclofenac sottocutaneo.

Il dolore nei minuti successivi è attenuato ma non in modo soddisfacente.

Localizzazione: femore sinistro (sede di metastasi) con predominanza a inguine e ginocchio, e coste, con punto trigger circa alla quarta costa sulla emiclaveare.

Applico aghi da agopuntura sui punti dolenti peri-rotulei, su 44St, 36St, 2 Vc, e (per utilizzare un meridiano del trigramma contrario ispirandomi alle leggi dell’energetica della scuola del professor Menichelli) 4C bilateralmente.

Inserisco anche auricolopunti dolenti (che si sono rivelati dolenti circa nell’area auricolare prevista per le gambe). I punti sono stati sia dispersi che tonificati.

Il dolore sta scemando ma vi è ancora un po’ di insofferenza.

Eseguo rilassamento ipnotico secondo la scuola di Regaldo, evocando come da algoritmo il rilassamento muscolare e la focalizzazione sul respiro, e in seguito facendo visualizzare una luce concomitante all’aria respirata che percorre il corpo e dona refrigerio nelle sedi dolenti. Faccio inoltre concentrare il paziente sulle sedi dolenti stesse immaginando di dipingerle con il colore adatto per descrivere la situazione, e poi di modificarne il colore scegliendo questa volta il proprio colore preferito (sempre tecniche della scuola Ipnomed).

Al termine il paziente dorme, è risvegliabile e riferisce NRS 0.

DISCUSSIONE 

Essendo il dolore molto intenso ho dunque utilizzato sei armi:

-oppioidi

-benzodiazepine 

-Fans

-Agopuntura

-Auricoloterapia 

-Ipnosi

È inevitabile domandarsi se fosse proprio necessario utilizzare tutte queste armi. Sicuramente non era indispensabile, e non è affatto sviscerabile quali tra questi approcci abbia realmente avuto un impatto, ma io penso che le strategie utilizzate abbiano permesso di percorrere molte diverse strade attraverso cui il  “nemico” raggiunge la mente.

In modo schematico:

Fans: infiammazione 

Morfina: neuromodulazione dolore a livello del SNC

Aghi locali: Deviazione del flusso ematico con conseguente decongestione? 

Aghi su meridiano coinvolto: vie ancora non comprese dalla scienza. (Grigio periacqueduttale?)

Auricolopunti: azioni ancora da esplorare sul SNC

Ipnosi: azioni sul SNC dal meccanismo non completamente chiarito, utili a lavorare, oltre che su dolore e ansia, anche sui pensieri più profondi 

Prima che morfina e midazolam agiscano, in casi come questo, deve comunque trascorrere qualche minuto. Allora perché non impiegare questo tempo mettendo in atto strategie che in altri ambiti hanno mostrato successo e che, soprattutto, non comportano particolari effetti collaterali? Occorre dunque proseguire la ricerca su questi approcci multimodali, valutando non solo il punteggio di dolore finale ma anche il tempo in cui lo si raggiunge.

APPENDICE

Alcuni giorni dopo il problema si ripresenta in forma più lieve: solo senso di oppressione toracica di lieve-media entità e malessere indefinito. 

Ho somministrato il consueto bolo di morfina da 20 mg seguito da tecniche ipnotiche sul respiro e dissociazione immaginifiche positive.

Dopo 15 minuti il paziente ancora un po’ insoddisfatto. L’ipnosi viene praticata, ma senza immediato sollievo.

Propongo un’alternativa: la ripetizione della morfina, con conseguente possibile sonno ristoratore, oppure agopuntura.

Il paziente sceglie l’agopuntura senza alcuna indecisione. Questa volta ai punti utilizzati sono stati aggiunti più punti  mirati sul disturbo costale.

Al termine della seduta il paziente dorme, con un viso perfettamente rilassato.

Davide Corvi 

davidecorvi@ gmail.com